妊婦の健康状態

身長: 体重: 結婚年齢:

今までの妊娠

出産年月妊娠・出産・産後の状態出生児の体重・性別現在の子の状態

妊婦の職業と環境

職業勤め(常勤・その他)・自営業主・家族従業者・その他・なし
仕事の内容と職場環境
仕事をする時間
通勤や仕事に利用する乗り物
通勤の時間片道 分・混雑の程度 ひどい・普通
妊娠してからの変更点仕事を休んだ・仕事を変えた・仕事をやめた・その他
産前休業
産後休業
育児休業
住居の種類
騒音
日当たり
同居子ども 人・夫・夫の父・夫の母・実父・実母・その他

妊娠中の経過

診察月日妊娠週数子宮底長腹囲

出産の状態

妊娠期間勤め(常勤・その他)・自営業主・家族従業者・その他・なし
娩出日時
分娩の経過
分娩所要時間
出産時の児の状態性別:男・女
単胎・多胎
体重:
身長:
胸囲:
頭囲:
特別な所見:新生児仮死(死亡・蘇生)・死産
証明出生証明書・死産証書・出生証明書及び死亡診断書
出産の場所
分娩取扱者医師:
助産師:

出産後の母体の経過

産後日月数子宮復古悪露乳房の状態

妊娠中と産後の体重変化の記録

妊娠中と産後の歯の状態

母親(両親)学級受講記録

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